Was immer noch nicht allen bewusst ist, dass unsere Haut das größte Organ ist, welches wir haben. Sie ist nicht nur die äußere Hülle des Körpers. Sie ist Schutzschild, Ausdrucksmittel und Sinnesorgan in einem. Deshalb müssen wir uns eigentlich besonders um sie kümmern, meint luckx – das magazin.
Unsere Haut
Die Haut ist mehr als nur die äußere Hülle des Körpers. Unsere Haut ist an verschiedenen Stellen unterschiedlich aufgebaut. Man kann das auch mit bloßem Auge sehen, z. B. an der eigenen Hand. Am Handrücken erkennt man ganz feine Linien, die die Haut in Felder unterteilt. In der Felderhaut befinden sich Schweißdrüsen, Talgdrüsen und Haare. Auf der Handfläche dagegen sind feine Furchen und Rillen zu sehen. Die Haut dort heißt Leistenhaut. In der Leistenhaut befinden sich nur kleine Schweißdrüsen, aber keine Haare oder Talgdrüsen. Die feinen Rillen und Furchen sind bei jedem Menschen ein wenig anders angeordnet. Dadurch entsteht beispielsweise der Fingerabdruck, der bei jedem Menschen anders und nahezu unverwechselbar ist. Sowohl Felderhaut als auch Leistenhaut bestehen aus drei Schichten: Oberhaut, Lederhaut und Unterhaut. Damit die Haut ihre vielfältigen Aufgaben bis ins Alter erfüllen kann und gepflegt aussieht, kann eine gesunde Lebensweise helfen. Dazu gehören eine gesunde Ernährung, erholsamer Schlaf, ausreichend Bewegung, wenig Alkohol und Zigaretten. Zusätzlich sollte man die Haut vor verschiedenen Umwelteinflüssen schützen – wie beispielsweise Kälte oder zu viel Sonnenstrahlung.
Die Haut ist das größte Organ des Menschen und sehr vielseitig. Sie hat eine Oberfläche von 1,5–2 Quadratmetern und ihr Gewicht kann bis zu 10 Kilogramm betragen. Die Haut schützt den Körper vor Umwelteinflüssen. Gleichzeitig bekommt der Körper über die Haut Informationen aus seiner Umgebung: Mit der Haut fühlt man Berührungen, Temperatur oder Schmerzen. Zudem prägt die Haut das äußere Erscheinungsbild eines Menschen. Errötet das Gesicht oder erblasst es, werden durch die Haut Gefühle sichtbar.
Hautschäden
Mit Schürfwunden und Messerschnitten kennen wir uns alle aus. Das passiert schon häufiger. Doch es gibt noch wichtigere Haut- und damit Gesundheitsgefahren, die uns nicht im ersten Moment bewusst werden. Dazu gehört der Hautkrebs. Um diesem auf die Spur zu kommen, findet regelmäßig ein Hautkrebs-Screening statt. Jedenfalls sollte es stattfinden. Nun wurde im Rahmen gesundheitspolitischer Maßnahmen zur Kostenreduktion eine grundlegende Debatte über Nutzen, Zielparameter und Evidenzbasis dieses etablierten Präventionsangebots ausgelöst. Während in der aktuellen Diskussion insbesondere das Fehlen eines eindeutigen Mortalitätsrückgangs im Vordergrund steht, greift eine derart eindimensionale Betrachtung aus klinischer und versorgungswissenschaftlicher Sicht zu kurz, wie aus der Ärzteschaft zu vernehmen ist. Hautkrebsscreening ist ein komplexes Instrument der Sekundärprävention, dessen Nutzen sich nicht ausschließlich an der Reduktion von Todesfällen bemisst, sondern ebenso an der frühzeitigen Diagnose, der Vermeidung fortgeschrittener Erkrankungsstadien sowie der Reduktion von Morbidität und Therapiebelastung. Vor dem Hintergrund erheblicher Fortschritte in der dermato-onkologischen Therapie bedarf die bestehende Evidenz einer differenzierten Neubewertung.
Früherkennung und Mortalität
Die zentrale Schwäche des Streichungsarguments ist, dass es den Nutzen des Screenings fast ausschließlich an der Hautkrebsmortalität festmacht. Für Melanom-Screening wird in der Fachliteratur aber seit langem darauf hingewiesen, dass „survival is not the only valuable end point“ ist: Relevante Endpunkte sind auch Tumordicke/Breslow, Stadium bei Diagnose, Morbidität, Operationsumfang, systemische Therapien, Lebensqualität und psychosoziale Folgen. Wer also Hautkrebsscreening nur daran misst, ob die Gesamtzahl der Todesfälle bereits eindeutig sinkt, blendet patientenrelevante Vorteile früher Diagnose aus. Bei Hautkrebs sind Morbidität, Stadium, Tumordicke, Therapieintensität und Lebensqualität mindestens mit zu bewerten.
Für Deutschland zeigen Auswertungen der Screening-Evaluation, dass nach Einführung des Screenings die Inzidenz früher Melanomstadien zunahm; eine Analyse berichtet ausdrücklich einen Anstieg der frühen Stadien über mindestens neun Jahre. Auch internationale Screening-Daten zeigen vermehrte Diagnosen in gescreenten Gruppen. Dieser Shift von invasiven Tumoren bzw. Melanomen mit höherer Tumordicke und damit verbundenem höheren Risiko (sowie assoziierten höheren Kosten für Diagnostik und Therapie) zu frühen Stadien ist erfreulich.
Ein Screening soll biologisch und klinisch zunächst zu einer Stadienverschiebung führen. Genau dafür gibt es Daten: Frühstadien – insbesondere Melanoma in situ und T1-Melanome – werden häufiger erkannt. Dies als „bloß fehlende Mortalitätsreduktion“ abzutun, verkennt den Mechanismus, über den Screening überhaupt wirken kann. Frühere Diagnose bedeutet in der Regel weniger Morbidität und weniger belastende Therapie.
Die Literatur zum Melanom-Screening nennt als patientenrelevanten Nutzen der Früherkennung ausdrücklich die Reduktion von Morbidität durch geringere Tumordicke und frühere Stadien. Zusätzlich zeigen Daten aus der Pandemie, dass Diagnoseverzögerungen mit einer Verschiebung in ungünstigere Stadien verbunden waren; in einer europaweiten gesundheitsökonomischen Analyse wurden durch verzögerte Melanomdiagnosen während COVID-19 insgesamt 111.464 ‚verlorene Lebensjahre‘ und erhebliche Folgekosten geschätzt. Andere Analysen berichten ebenfalls ungünstigere Tumorcharakteristika nach pandemiebedingten Verzögerungen.
Spätere Diagnosen
Auch wenn der Mortalitätsnachweis schwierig ist, kann spätere Diagnose klinisch nicht als ’neutral‘ eingeordnet werde. Spätere Diagnosen bedeuten typischerweise höhere Tumordicke, aufwendigere Operationen, häufiger Sentinel-Lymphknoten-Diagnostik, häufiger systemische Therapie und damit mehr Morbidität sowie höhere Folgekosten.
Eingeräumt werden muss, dass für das deutsche populationsweite Screening bislang kein eindeutig belastbarer Beleg vorliegt, dass auf Bevölkerungsebene die Melanom- oder Hautkrebsmortalität sinkt; genau das hält auch das BMG fest. Ebenso ist Überdiagnostik bei Melanom ein reales Thema. Daraus folgt aber nicht zwingend, dass das Screening nutzlos ist, sondern eher, dass die falschen Endpunkte zu eng gewählt wurden und die Evaluation in die heutige Therapieära aktualisiert werden muss. Die geplante Streichung des Hautkrebsscreenings ist medizinisch nicht überzeugend begründet, wenn sie fast ausschließlich auf den bisher fehlenden eindeutigen Mortalitätsnachweis abstellt. Hautkrebsscreening hat seinen plausibelsten und am besten nachweisbaren Nutzen in der früheren Diagnose – insbesondere von Melanoma in situ und T1-Melanomen – sowie in der Entdeckung zahlreicher Basalzell- und Plattenepithelkarzinome. Gerade in der heutigen Ära adjuvanter und neoadjuvanter Melanomtherapien ist frühe Diagnostik klinisch relevanter als in der historischen Evidenzbasis vor 2018/2019. Eine sachgerechte Bewertung muss daher neben Todesfällen auch Morbidität, Stadium, Tumordicke, Intervallkarzinome, Therapieintensität, Lebensqualität und die Erfassung nichtmelanozytärer Hauttumoren berücksichtigen.
Nun handelt es sich in dieser Darstellung eher im eine medizinische Abhandlung, um das Hautkrebsscreening in der Diagnostik und Vorsorge zu erhalten. Wer dem nicht folgen kann, sollte bei Gelegenheit einmal vom PC aufschauen und einen Blick aus dem Fenster werfen. Die zunehmende Erderwärmung passiert nicht durch das Angrillen im Januar, sondern durch die Klimakrise. Wer das nicht wahrhaben will, lebt wahrswcheinlich auf einem anderen Planeten.